▼検査を受ける方の情報

    ◆検査を受ける方のお名前 (必須)

    ◆ふりがな (必須)

    ◆検査を受ける方の生年月日 (必須)

     

    ◆保護者お名前 (未成年必須)

    ◆郵便番号 (必須)

    ◆ご住所 (必須)

    ◆メールアドレス (必須)

    ◆電話番号 (必須)

    ◆当センターからの折り返し連絡方法 (必須)

    ▼検査に関して

    ◆受検場所 (必須)

    ◆受検日程 (必須)

    ※予約は2週間以降、月~金(祝日を除く)

    第1希望   ①午前(10時前後)②午後(14時前後)③どちらでもよい

    第2希望   ①午前(10時前後)②午後(14時前後)③どちらでもよい

    第3希望   ①午前(10時前後)②午後(14時前後)③どちらでもよい

    2週間以内、土日祝日(税別プラス3千円)や時間外の日程希望はこちらへご入力ください

      

    ◆医療機関等への報告書(医療・福祉・教育・職場)【1部3000円(税別)】

    報告書宛先(機関名・主治医名等/提出先が複数の場合は全てご記載ください)

     

    ◆MANSA報告書【1部8000円(税別)】

    ◆緊急対応希望 【検査料にプラス1万円(税別)】

    ◆検査を受けようと思った理由 (必須)  ※その他、ご不明な点はこちらにご入力ください。

     当センター個人情報保護方針に同意される場合はチェックを入れて送信して下さい。なお、お預かりする内容は、お問い合わせへの対応やご連絡、ご案内に限定して使用するものとし他の用途では一切使用致しません